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寻找戒烟药:药都去了哪?

王雅洁2018-11-03 14:00

(图片来源:全景视觉)

经济观察报 记者 王雅洁 这是一场关乎超亿人的健康议题。

烦躁,迷茫。

10月24日,这是李颖(化名)第二次陪丈夫来到医院呼吸科就诊,她按捺不住火气对丈夫抱怨:“你保证了多少次要戒烟,没有一次成功,为什么病成这样还戒不掉?”

32岁的李颖就职于一家世界500强企业,对于自己的家庭有着清晰的规划,但是,丈夫的吸烟问题却未能按其所愿。在她眼中,丈夫因为吸烟导致的呼吸系统疾病,应该足以令其意识到戒烟的必要性。

实际上,根据医学界的研究,烟草依赖是一种慢性病,吸烟者中的烟草依赖患者,单纯依靠毅力戒烟,并不容易。

看着咳个不停的丈夫,李颖走进了戒烟门诊。在门诊旁墙壁上,挂着的戒烟科普图示上写着:尼派(尼古丁透皮贴剂)——世界卫生组织推荐戒烟药物。

李颖向医生询问尼派的相关讯息,医生则干脆地回应:“没有尼派”,这令她感到困惑。

根据世界卫生组织提供的信息,当多种形式的戒烟支持与戒烟药物相结合时,戒烟率会得到明显提高。北京朝阳医院戒烟门诊负责人梁立荣给出一组数据,靠意志力戒烟的年均成功率是3-5%,有戒烟药物辅助的戒烟成功率可达50-60%。

中日友好医院烟草病学与戒烟中心主任肖丹教授从2005年起专业从事戒烟工作,为《2007年版中国临床戒烟指南》和《2015年版中国临床戒烟指南》的执笔者。她表示历版戒烟指南均提及:对于烟草依赖者,合理使用戒烟药物可有效提高长期戒烟率。

李颖看到的尼派(尼古丁透皮贴剂)分属世界卫生组织推荐的戒烟药物治疗方法,尼古丁替代疗法(NRT)。

经济观察报记者从李颖丈夫就诊的医院呼吸科了解到,该医院的戒烟门诊已经成立近10年,一名呼吸科医生表示,自己来医院工作8年,从来没见过尼派。她对经济观察报记者说:“不仅尼派没有,其他戒烟药也没有。来戒烟门诊看病的人本来就很少,我统计过,一年只有十几个病人。”

与上述医院戒烟门诊前门可罗雀的就诊者形成对比的是,中国疾病预防控制中心出具的《2015中国成人烟草调查报告》显示,中国15岁及以上成人目前吸烟率为27.7%,其中男性为52.1%,女性为2.7%。中国15岁及以上吸烟者已达3.16亿。

寻找戒烟药

三天后,李颖和丈夫来到家附近的社区医院,二人再次寻找戒烟药,依然没有成功。这次不仅没有戒烟药,戒烟门诊都没有。

帮助丈夫戒烟心切的李颖十分好奇,究竟北京哪里能买到戒烟药?

想要寻找戒烟药,得先寻找戒烟门诊。2017年,肖丹主持了一项原国家卫生计生委委托课题—全国戒烟门诊调查,结果显示全国目前有366家政府认可的戒烟门诊(不包括军队医院、私立医院、外资医院和港澳台地区等)。在366家戒烟门诊中,56.6%的戒烟门诊没有任何戒烟药品。

10月31日,李颖多方打听,来到了朝阳医院。有医学界朋友告诉她,朝阳医院曾在1996年开设了全中国第一家戒烟门诊。

这次没有让她失望,呼吸科分诊台的护士告诉李颖,周一到周五,全天可以挂戒烟门诊的号就诊,挂号截止时间为16:00,有戒烟药提供,不过没有她想要的“尼派”,只能提供医生开具处方的戒烟药。

梁立荣已经在朝阳医院戒烟门诊工作了三年,她对经济观察报记者说:“朝阳医院戒烟门诊能够提供三种一线戒烟药,第一种是尼古丁贴剂,适应症为处于疾病稳定期,没有失眠,近三个月或者近一个月没有心脑血管事件,且对相关贴剂无过敏反应的患者,便可以使用。”“第二类药物为悦亭,即盐酸安非他酮缓释片,不过她提醒道,悦亭本身属精神类药物,和很多药物有交互作用,使用时需要根据情况科学选择。”

第三类戒烟药物,也是目前主要提供的戒烟药物——畅沛。梁立荣对经济观察报记者说:“畅沛适用范围相对较广,禁忌症也相对较少。比如一些急性心脑血管疾病的病人,如果需要戒烟,可以选择畅沛。当病人因为心梗放了支架后,疼痛感降低,容易复吸时,畅沛一定程度能够较好应对复杂急性的病人。”

除了朝阳医院,中日友好医院烟草病学与戒烟中心团队多年从事戒烟科、教、研工作,其戒烟门诊也提供规范的戒烟药物治疗,其中包括尼古丁咀嚼胶,盐酸安非他酮缓释片(悦亭),伐尼克兰(畅沛)。

世界卫生组织在给经济观察报记者回复的邮件中表示,对于戒烟药物,建议使用尼古丁替代疗法(NRT),如尼古丁口香糖和尼古丁贴片(两者均列在世卫组织基本药物标准清单上)、尼古丁鼻喷剂、尼古丁吸入器和尼古丁含片。此外,安非他酮、伐尼克兰、氯尼定、诺替林等药物在中国市场上也有注册,但没有广泛上市,可以考虑作为戒烟药物使用。

寻找到戒烟药物的李颖夫妻,这次能够成功摆脱烟瘾困扰吗?

梁立荣表示,朝阳医院戒烟门诊目前年均接待1800人次左右的病患,95%以上患者使用了戒烟药。在后期随访中发现,朝阳医院戒烟门诊就诊者第一个月的戒烟成功率可达70%,三个月50%-60%。之所以后期比例有所下降,是因为烟草成瘾是慢性病,存在复吸的状况。

肖丹负责的烟草病学与戒烟中心2018年门诊量也已超过千人,目前有三名博士出诊,并负责全国专业戒烟热线4008085531的工作。根据她的临床经验,肖丹认为,上述三类戒烟药物分类来看,尼古丁替代疗法类药物通过向人体释放尼古丁,代替或部分代替吸烟者通过吸烟获得的尼古丁,从而减轻戒断症状。该类药物辅助戒烟安全有效,可使长期戒烟的成功率增加1倍。

盐酸安非他酮缓释片是一种抗抑郁药,可缓解戒断症状,提高戒烟成功率。

而伐尼克兰(畅沛)为α4β2尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂,同时具有激动及拮抗的双重调节作用。伐尼克兰可使长期戒烟率增加2倍。

值得注意的是,除了尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶是非处方药(OTC),盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰(畅沛)均为处方药。

肖丹建议的购买途径包括,在医院购买、评医生处方在网上或药店购买,其中包括健客大药房和健尚万全。

反差

3.16亿烟民与患者稀少的戒烟门诊,形成了反差。

像李颖夫妻这种主动寻找戒烟门诊,并寻求药物辅助戒烟的人群,寥寥无几。

梁立荣说:“在中国,戒烟药物和专业戒烟帮助的有效性传播普及太少了,无论是渠道还是时机,都不契合。”她所说的渠道和时机,印证在中国戒烟门诊中目前供应的三种一线戒烟药身上。

以朝阳医院戒烟门诊为例,提供给患者的三类戒烟药,只有畅沛是原研药。

李颖此前遍寻不得的尼派,曾经是跨国药企诺华集团研发的尼古丁类戒烟药物。

早在2007年,诺华在上海宣布其戒烟处方药物“尼派”(尼古丁透皮贴剂)上市,2008年转为OTC药物,这也是中国当年通过国家药监局批准上市的首个尼古丁类戒烟药物。在中国上市之前,“尼派”已经在包括瑞士、美国、英国、德国等二十多个国家上市,可以提高戒烟成功率,并在一定程度上减少戒断症状发生。“不过,2018年10月中旬,该企业目前在中国的产品都是处方药,已经不再涉及戒烟药物。”诺华相关人士对经济观察报记者说。

与“尼派”同样遍寻不得的,还有强生曾在中国市场上推出过的力克雷。与“尼派”类似,力克雷也属于尼古丁替代疗法戒烟药物。

2009年,雄心勃勃的强生看准了中国庞大的戒烟人群,预估中国会产生高额的戒烟市场需求,一度进军京沪粤三地药店和医院。当时该药物已在全球80多个国家和地区上市。

不过遗憾的是,由于中国既没有足够普及戒烟的良好时机,更没有进入中国市场的良好渠道,力克雷与“尼派”一样,逐渐从中国市场上消失。

一名曾做过力克雷临床试验的医生说:“力克雷晃一枪就走了,因为中国市场太凄凉,做不下去。”

经济观察报记者了解到,近期,强生正再度考虑在中国上市尼古丁类药物。对于此消息,强生内部人士并未给出肯定答复。10月29日,该人士表示:“目前我们还在梳理上市的信息及计划,关于下一步上市和销售计划尚不确定。”

一边是看似前景广阔的戒烟市场,另一边是戒烟药推广屡屡碰壁的现实。在这种反差中唯一坚持下来的原研药,只有辉瑞生产的畅沛。

对于畅沛的实际戒烟效果,梁立荣提醒道,除了提高戒烟成功率,还可以预防复吸。她说:“复吸以后成瘾性更强,这是生理特点,会一下子勾起反射,控制不住抽更多。这种类型的复吸患者服用畅沛后,能够显著平息。”

畅沛的原理为双重作用机制,主要作用于α4β2烟碱型乙酰胆碱受体(α4β2受体),促进少量多巴胺的释放,减少戒断综合征的发生。换句话说,畅沛作用于大脑中尼古丁受体,亲和力比尼古丁强,戒烟者服用畅沛后,尼古丁便没法再和受体结合。

肖丹说:“畅沛在2006年已被美国FDA批准上市用于烟草依赖的治疗,推荐吸烟者使用的证据等级为A级。该药物的疗效已被国内外相关研究证实,是短期戒烟效果最好的戒烟药。”

根据畅沛在中国的上市后研究,3个月的持续戒断率超过50%。荟萃分析显示畅沛(varenicline)的戒烟效果优于安非他酮(Bo-propion)和尼古丁替代法(NRT)。

辉瑞相关人士告诉经济观察报,目前在366家戒烟门诊中,只有不到50家戒烟门诊可以提供辉瑞研发的畅沛,包括朝阳医院、中日友好医院、北京医院、复兴医院、安贞医院、和睦家医院、301医院、北大人民医院、海淀医院等戒烟门诊。

然而在中国已经上市10年的畅沛,从经济回报的角度看,并不能给该企业带来可观的收入。

至于畅沛近5年来的年受销售量、主要销售路径,以及在线上药店、实体药店、医院等分别的销售比例,辉瑞相关人士回应称,不便透露详细数据。

与此同时,2017年,中国烟草行业共实现税利11145.1亿元,同比增长3.24%。

医保掣肘

阻碍戒烟药推广的,还有医保。截至目前,戒烟药并未纳入国内医保范围。

世界卫生组织回复经济观察报记者的邮件表示,在中国,想要戒烟的烟民接触戒烟药物机会有限。目前,中国的患者不能购买尼古丁类药物,虽然在中国注册销售,但没有市场分销渠道。之所以在中国超过半数的戒烟门诊买不到戒烟药,一定程度上是因为戒烟药物不在中国基本药物清单之列,这意味着吸烟者必须全额支付戒烟药物的相关费用。

肖丹认为,中国戒烟治疗存在覆盖范围局限、戒烟药物可及性差且费用较高等问题,因此,将戒烟药物纳入医保可以有效推动戒烟治疗,建议将《中国临床戒烟指南(2015年)》中提到的戒烟药品逐步纳入医保,包括尼古丁替代疗法类药物,盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰(畅沛)。

辉瑞本身也在为推动戒烟药物进入医保频频发声,上述辉瑞相关人士表示,目前该企业一方面持续进行与吸烟相关的疾病教育工作,另一方面也与相关政府机构保持沟通,希望早日推动将控烟药物纳入医保。

世界卫生组织建议,未来包括NRTs和药物治疗在内的戒烟治疗费用至少应由国家医疗保险部分承担。戒烟治疗的健康保险覆盖增加了有效治疗的使用和成功戒烟的次数。研究表明,针对戒烟治疗的保险覆盖是对成年人最具成本效益的健康保险福利。

不过,曾有观点认为,烟草成瘾者属于自主行为,不能因为戒烟就享受医保。对此,朝阳医院执行院长陈勇认为,从长远的医学角度讲,现在不干预抽烟者,不纳入医保,未来这部分人群如果发展至严重的心脑血管疾病,甚至癌症时,会消耗更多的医保资源。

他说:“应该从预防领域优先入手。现在纳入医保投入相对较小,后面因为戒烟产生的疾病费用就节省了。”

梁立荣提出了一种借鉴国外的操作经验,可以对吸烟者使用医保设定限制,比如吸烟者的参保设定付出更多的成本,或者降低其报销额度。她说:“戒烟药不纳入医保是短视行为,不能只顾眼前,要看长远。”

王雅洁经济观察报记者